¿Quien Dirige la Cura en las Psicosis?

¿Quien dirige la cura en las psicosis?
Marina Averbach


"El espejo está roto, pero ¿qué reflejan los trozos?"
Ingmar Bergman, "De la vida de las marionetas"

Desde antes de la primer entrevista con un paciente neurótico, aún cuando no tenga ninguna información previa sobre el método analítico, contamos con ciertos presupuestos compartidos que nos posibilitan el diálogo: los presupuestos de una cultura común que permiten realizar el lazo social (condición necesaria, aunque no suficiente, para el acto analítico, que ocurre dentro del lazo social, y no fuera de él). Cuando nos encontramos con un psicótico nos enfrentamos a la ausencia de esos presupuestos, ausencia que hace que para él nuestro discurso sea tan discutible y carente de todo poder de certeza como el suyo para nuestra escucha.

Dos discursos se encuentran, el del psicoanálisis y el de la psicosis, y cada uno se revela ante el otro como lugar en que todo enunciado puede ser replanteado radicalmente, en el que ninguna evidencia tiene certeza de ser evidente para el otro. La psicosis cuestiona el patrimonio común de certeza y la lógica causal en que se funda nuestra cultura.

Freud ha aportado una comprensión de las psicosis, una serie de hipótesis causales, pero, con una honestidad que lo honra, concluyó: «No es posible el Psicoanálisis con pacientes psicóticos». Una fórmula negativa a la que, en años posteriores, han venido a sumarse otras: No hay elección de objeto, No hay simbolización, No hay Inconsciente (o hay "un Inconsciente a cielo abierto", como prefería Freud), No hay Nombre-del-Padre..., todas fórmulas negativas. Pero esto es definir la psicosis por una serie de en-menos, cuando la psicosis es otra forma de situarse en la vida.

¿Qué hacer entonces cuando en nuestra consulta, pública o privada, recibimos a un paciente al que hemos vedado de entrada el acceso a los frutos del análisis, de un "verdadero" análisis (si es que algún análisis puede ser llamado "verdadero")? ¿Expulsarlo de nuestra consulta? ¿Hacia dónde? ¿Al campo de la psiquiatría biológica, en el que lo aguarda otro "en-menos": menos dopamina?

Es indiscutible que las psicosis cuestionan lo que entendemos por psicoanálisis, por dispositivo analítico y por lugar del analista. Pero el psicoanálisis es una praxis. Esto quiere decir que en el campo de la experiencia freudiana no hay lugar para un conocimiento teórico de un fenómeno psíquico, sin que este conocimiento posibilite (no digo que asegure) una acción sobre el fenómeno. Si el psicoanálisis es una praxis, es una paradoja sostener que contamos con un modelo teórico que nos permite entender las psicosis y, a la vez, que esa "comprensión" es ineficaz.

Ahora bien, ¿tenemos los analistas una respuesta alternativa a las psicosis?.

Esta es una pregunta que se reactualiza cada vez que me encuentro con un psicótico, animada con "mi deseo de analista", deseo de apertura del Inconsciente, allí donde el Inconsciente ha sido rechazado; con una técnica y un encuadre que serán de continuo violentados; cada vez que se establece un encuentro (lo que no ocurre siempre) sucede algo allí que interroga a la teoría.

Las psicosis plantean muchos interrogantes. Escogí uno de ellos para titular esta presentación: «¿Quién dirige la cura en las psicosis?».

Desde Lacan sabemos que quien dirige la cura es el deseo del analista. La pregunta que me formulo es: ¿qué deseo pone en juego la psicosis en el lugar del analista?, allí donde ya no nos vale la feliz fórmula lacaniana: "deseo de apertura del inconsciente".

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¿Que nos autoriza a hablar de una aventura, la del psicótico, que, a diferencia de la neurosis, no hemos vivido subjetivamente?.

No comprendemos nada de la psicosis, porque nuestro esquema mental de neuróticos está organizado de acuerdo a nuestro fantasma neurótico, fantasma que se funda en el Complejo de Edipo, que es lo que en el psicótico ha fallado.

Recibo en la consulta a una mujer adulta, de nivel cultural alto y de religión judía, diagnosticada de esquizofrenia paranoide. En su delirio es la criada de Dios y sabe que debe hacer un espacio en su cuerpo para albergarlo. No sabe por qué, pero ese Dios al que debe albergar en su propio cuerpo, no es el de su religión: es Cristo.

Identifica a la voz que le habla: es la de su padre, muerto cuando ella era niña. "Debo tener un Edipo enooorme!", me dice. Luego se corrige: "Bueno, el que debía estar enamorado era él, porque cuando yo nací era un viejo como de 80 años... , y yo era una niña."

No creo que podamos decir que esta paciente no tiene complejo de Edipo, lo que no ha hecho es atravesarlo. Esa imposibilidad de atravesamiento por la máquina del Edipo, la imposibilidad de encontrar la solución al enigma que la Esfinge nos propone, fortalecen la faz imaginaria del Complejo; pero su faz oculta, (la simbólica, en términos), no ha sido alcanzada.

Este fracaso estuvo facilitado en la paciente por la avanzada edad y temprana muerte del padre. Pero ¿por qué fracasó?, no lo sabemos. No enloquecen todas las hijas nacidas en esas circunstancias, pero ella sí

No ha podido simbolizar el complejo de Edipo, descubrir un más allá del Padre imaginario. Sin una ley que lo sostenga, el espejo se ha roto y, con él, la imagen que soporta. Pero podemos preguntarnos: "¿qué reflejan los trozos"?, Los que, mal o bien, hemos atravesado la máquina del Edipo, podemos vivir con nuestras "paranoias", nuestra "esquizia", aquello que llamamos nuestra "melancolía", con todos esos horrores que nos apasionan y enferman, con nuestra "locura" en suma; sin la cual no seríamos quienes somos.

Dice Lacán: «Y al ser del hombre no sólo no se lo puede comprender sin la locura, sino que ni siquiera sería el ser del hombre, si no llevara en sí la locura cómo límite de su libertad" ("Acerca de la causalidad psíquica")

Todos deliramos. Pero el delirio psicótico, es otra cosa.

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Una de las respuestas que se ha dado a por qué el psicoanálisis no es posible con sujetos psicóticos, es porque no hay transferencia en las psicosis. No es una explicación baladí, ya que es la que da el mismo Freud en Introducción al Narcisismo (1914):

La transferencia es amor, y el amor es el signo de máximo desarrollo de la libido objetal, la libido del sujeto está fuera de él, está puesta en otro.

Freud hace una cita: «Allí donde el amor despierta, muere el yo déspota, sombrío» y la invierte: «Allí donde el amor muere (en la esquizofrenia) se afirma el yo déspota, sombrío».

No hay relación de objeto, dice Freud. Y no hay relación de objeto porque él, el psicótico, está en el lugar del objeto. Todos, antes de haber sido sujeto fuimos objeto, objeto del deseo de los padres, y, por lo tanto, de su amor y su odio, antes aún de que conocieramos esos afectos, y mucho antes de que tuvieramos palabras para nombrarlos.

El Complejo de Edipo es una máquina maravillosa. Se intoduce en la máquina un objeto, y ella fabrica un sujeto. (Aunque habría que matizar esta observación. Lacan ha insistido en que el psicótico no es sujeto, porque no está sujetado a su deseo. No ha atravesado el Edipo y, en consecuencia, no ha sufrido la castración, etc. Pero el mismo Lacan había dicho en el Seminario III: "en tanto habla al otro ... existe como sujeto". Y hay que ver cómo hablan, con que ironía!)

Hace uno tiempo, un paciente psicótico, al que llamaré Nicolás, me dio un ejemplo sencillo y acabado de esta muerte del objeto.

Se trata de un maníaco-depresivo que, desde hace un tiempo excesivamente largo, se ve arrastrado por una hiperactividad física que ningún medicamento ha podido refrenar, y una hiperactividad imaginaria, metonímica, que lo lleva de un significante a otro, de un objeto a otro, sin poder anudar su libido a ninguno.

De pronto emerge un objeto privilegiado: una mujer a la que ha conocido hace tiempo. Proyecta casarse con ella y hace planes para eso. Después de tanto tiempo a la deriva, que canalice su libido en un objeto resulta, cuanto menos, tranquilizador.

Pero me inquieta que haga planes irrealizables que puedan llevarlo a un nuevo fracaso, a un nuevo brote y a un nuevo ingreso. Le aporto entonces aquella significación que está eliminada en su discurso: la posibilidad de que esta mujer no comparta sus proyectos. ¡Ingenua de mí!... Me responde: "¿Y eso qué importa? ¡Hay tantas mujeres!". Ése es el lugar del objeto para él: "¿qué importa? ¡hay tantos!", y prosigue su loca carrera a ninguna parte.

Una paciente hispano-marroquí, casada, con hijos, entrevista por razones de trabajo a un cliente potencial. Sale de la entrevista enamorada de él. Puesto que se ha enamorado de otro hombre, abandona inmediatamente a su marido y a sus hijos y se va a vivir sola, iniciándose un progresivo deterioro. Pero ¿qué ocurrió con el objeto de su amor, áquel hombre que le provocó una pasión arrebatadora? Nada. No lo vio nunca más, ni hizo nada por verlo.

No hay objeto de deseo, porque no está la libido puesta en el campo del Otro. Esto trastoca toda la relación con el Otro: en el campo del amor, en el campo del deseo, en el campo del análisis.

Entonces, ¿no hay transferencia en la psicosis?. Evidentemente la catexis libidinal de un objeto se produce. Por lo tanto, la transferencia de una imagen proyectada sobre el analista, se da en las psicosis, lo que resiste al análisis es su exceso, no su ausencia. El psicótico transfiere a la situación analítica lo que continúa repitiendo de su relación con el discurso del Otro: su relación delirante con el Otro .

Juan llega a la consulta con un diagnóstico de esquizofrenia catatónica; rígido y silencioso. Cuando vuelve a hablar (esto se dice rápido: fueron necesarios meses de paciencia para que hablara, primero, y para que dijera algo, después), cuando vuelve a decir "algo", nos dice su delirio: Hay un Consejo que todo lo sabe, es el que toma las decisiones. Él, personalmente, no sabe por que hace las cosas que hace, son designios del Consejo.

Lo que recibe Juan del Consejo en su delirio, no son alucinaciones, sino ideas. No oye voces, sólo recibe sentidos. Sentidos plenos, acabados, que no hacen cadena: "Éstos son los buenos, esos los malos". "Va a haber una guerra". No tiene demasiada importancia que no sean alucinaciones auditivas, son frases que vienen del Otro y son certezas. Muchas veces el "escuchar voces" no es más que una manera de expresar lo que experimenta el sujeto psicótico. Lo que importa, dice Lacan, no es que escuche o no voces, sino que estos dichos le vienen del Otro, de afuera, y él no puede evitar sentirse concernido.

Voy a tratar de ejemplificar lo que quiero decir:

Una mañana en el Grupo de Psicóticos, un compañero le dice: "Tú, tío, estás de ingreso". Unas horas más tarde va a Tráfico a dar de baja al coche. Sobre su permiso de circulación ponen un sello: FUERA DE CIRCULACION

Ese significante adquiere para Juan un sentido distinto. Es un mensaje del Otro que no lo remite al coche, sino a su propio Yo. Él es quien está fuera de circulación. De pronto la frase oída unas horas antes, "estás de ingreso", adquiere el valor de una orden que no se puede desobedecer. Juan se dirige al Hospital a solicitar voluntariamente su ingreso.

Un neurótico también puede sentirse concernido por la frase "fuera de circulación". Desarrollaría un razonamiento obsesivo o se desmayaría, si fuera suficientemente histérico, pero no iría a ingresarse a un hospital psiquiátrico. Encontraría en ese significante que viene del Otro, "fuera de circulación", una metáfora que referiría a sí mismo para comenzar un juego metafórico; pero no vería en ella una orden.

Con el psicótico no es posible el análisis, porque no hay ningún saber analítico ni médico posible. Es él el que sabe. No hay ningún Supuesto Saber en el lugar del analista. Los excesos de transferencia imaginaria intentan cubrir el hueco que deja la ausencia de toda transferencia simbólica. Pero ese saber lo aplasta, lo borra como sujeto; sólo resta de él eso que sabe.

¿Confrontaremos su certeza con el saber del psicoanálisis? Piera Aulagnier cuenta un caso muy ilustrativo. Un paciente, al que llama Tomás, presenta un delirio con ciertas similitudes con el de Schreber: el deseo omnipotente de Dios es el de transformarlo en mujer, deseo con el que él se confronta. Una vez comenzado su análisis, encuentra por azar un libro de divulgación de la teoría analítica. A partir de su lectura su discurso sufre un vuelco: no es Dios sino su madre quien quiere transformarlo en mujer. Su discurso se ve invadido por explicaciones pretendidamente psicoanalíticas, todas tendientes a demostrar esta única idea: como, desde su infancia, su madre intenta transformarlo en mujer. Puede que algunas de sus explicaciones sean más accesibles a nuestra escucha, quizás en la Edad Media hubiera ocurrido lo contrario. La confrontación continua.

En realidad los psicóticos suelen estar bastante dispuestos a modificar su delirio si encuentran un discurso que se preste a sus fines. Tengo un paciente que construyó su delirio a partir de las reglas de un juego de rol que cayó en sus manos. Descubrió que la vida era un juego de Rol. Si alguno de vosotros conoce los juegos de Rol, coincidirá conmigo en que son una metáfora bastante acertada de la vida. Pero para mi paciente es mucho más que eso. Toda su vida está organizada como un juego de Rol, del que todos los que de algún modo nos relacionamos con él, somos piezas. Todo lo que yo diga va a estar condicionado por las reglas de ese juego, que tiene como fin poner a prueba su elección heterosexual. Aquí ya no hay ninguna metáfora.

¿Qué hacer, entonces, como analistas, si el paciente no puede suponernos saber alguno, suposición en la que se basa nuestro trabajo? Si no se nos supone ningún saber, tendremos que arreglárnosla con nuestra ignorancia.

Si no hay transferencia en la psicosis, en la medida en que el concepto de transferencia fue desarrollado por Freud en su trabajo con pacientes neuróticos, hay algo que permite nuestro trabajo y a lo que, de algún modo, tendremos que nombrar. Podríamos denominarlo una llamada, llamada que nunca ha sido escuchada. Muchas veces el encontrar alguien dispuesto a responder a esa llamada en la escena cotidiana, una pareja o un amigo, permiten al psicótico mantener una vida aparentemente normal; o anormal, pero que le vale.

Otras veces las circunstancias no son tan favorables. En esos casos sólo, quizás, quien ha hecho la experiencia de su propio inconsciente, pueda acoger la llamada del psicótico. El precio para el analista será el de renunciar a la seguridad de un dispositivo, de un lugar y de un deseo de analista, y consentir a que ese dispositivo, ese lugar y ese deseo, sean orientados por la llamada misma del psicótico.

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Si no hay transferencia simbólica, nos vemos privados de la interpretación, nuestra herramienta de trabajo. Si alguna vez, llevados por el deseo que nos ha conducido a hacernos analistas, cometemos el error de interpretar su discurso como lo hacemos con las neurosis, los resultados pueden ser catastróficos.

Recuerdo en particular un caso, de hace ya muchos años. Se trata de una paciente, que atendía en consultas externas de un hospital. Al anunciarle que yo iba a dejar mi trabajo en el Hospital (esto sucedió en Argentina) la paciente me pide continuar su terapia en mi consulta, a lo que accedo.

En la entrevista siguiente, aún en el Hospital, me pide precisiones sobre mi consulta. En una serie de preguntas, hay una que destaca: -"¿Hay otra gente en su consulta? ¿Hay sala de espera?". Cometí el error de interpretarlo en relación a su temor a quedar encerrada en una relación dual conmigo, lo que, por otra parte, era bastante coherente con su historia infantil.

Al otro día, la paciente me llama y me dice muy angustiada: --"Dra., quiero acostarme con usted".

Ésa fue su respuesta a mi interpretación. Una colisión imaginaria, por falta de mediación simbólica. Lo que falló allí no fue la transferencia, fue el Inconsciente. Mi interpretación se dirigió a un Inconsciente que no se había constituido como tal. (Aquí también quisiera hacer una matización. Oímos y repetimos muchas veces que no hay Inconsciente en las psicosis. Lo dijo el mismo Freud: "Inconsciente a cielo abierto" no es Inconsciente, si el Inconsciente es lo reprimido. Pero los psicóticos sueñan, y el sueño, según la teoría, es una formación del Inconsciente. ¿Cómo se explica esta contradicción?)

La pregunta esencial para todo sujeto es: ¿Quién soy yo?. Esta pregunta implica lógicamente otra: ¿Qué soy yo para el otro?. Mi palabra no interrogó el Inconsciente de esta paciente, sino que fue respuesta: "tú eres objeto de mi goce". Como el psicótico no puede demandarnos un saber sobre un objeto que no ha constituido en cuanto objeto de deseo, en su llamada se nos ofrece como el objeto que nos falta a nosotros, a quienes, en tanto neuróticos, sí nos falta el objeto.

Pero cuando un psicótico se ofrece a su analista como objeto, no es sin esperanza, en la medida en que un analista suele ser una encarnación más benigna del Otro que una madre cocodrilo que todo lo devora.

No es que el psicótico no nos escuche, sino que puede interpretar nuestro saber de analistas como una certeza sobre su lugar en el mundo, con el riesgo de que el análisis mismo se vuelva lugar de repetición de su relación delirante con el Otro.

Esos movimientos transferenciales del psicótico en relación a su analista, que lo inclinan ora del lado de la erotomanía, ora del lado del delirio de amor, no son más que intentos de ser objetos de amor del Otro (lo que debe ser bastante mejor que ser objetos de la voluntad destructora, "insensata" del Otro).

Pero esta misma voluntad de ser objeto de nuestro amor, objeto de nuestro deseo, nos señala que esta allí la transferencia. Transferencia que, si somos capaces de soportar, quizás permita anudar algo de su "extravío", de aquello que no tiene palabras para decirse, porque no tiene inscripción en el Inconsciente.

Lo que vale para el amor, vale para el odio. A veces el sólo soportar la transferencia "homicida" de un paciente paranoico le permite detener ahí algo de su locura (eso sí, en algunos casos puede ser recomendable hacerlo con un guardia forzudo en la puerta).

Hacerse objeto de la transferencia psicótica tiene también otros riesgos: no podemos recurrir a la interpretación para desanudar la transferencia, lo único que podemos hacer es soportarla.

Es sólo al no poder localizar en su analista un deseo que lo aloje como objeto, que un trabajo se hace posible. La ausencia de deseo del analista indica un lugar en el que espera que emerja un sujeto, lugar que el sujeto psicótico nunca encontró en el campo del Otro.

Si no podemos esperar que se abra una puerta de una casa que no existe, quizás podamos dejarnos usar, soportar la transferencia, dejarnos trabajar por ella, estar ahí, para que ahí el psicótico encuentre un lugar desde el cual reconstruirse. No huir de la transferencia imaginaria con que el psicótico nos invade. No huir, pero tampoco dejarnos fijar por ella.

Entonces, ¿cómo responder?.

En principio sabemos que, en cuanto analistas, nunca debemos responder desde el lugar en el que somos interpelados.

Intento no confirmar ni desconfirmar el delirio; no adherirme a las significaciones que me ofrece, ni oponerme a ellas. Ofrecer mi lugar como un espacio vacío: vacío de saber, vacío de poder, vacío de cualquier deseo en relación a él.

Intento empujarlo a decirse como sujeto, a dar explicaciones de lo que le pasa. Lo invito a que me diga algo de un saber que él tiene. Y, si no lo tiene, que se lo invente.

Esto no me excluye de ciertas responsabilidades. No puedo evitar tomar decisiones en ciertos momentos. Actuar como psiquiatra a veces es la responsabilidad que he aceptado, al aceptar en análisis a un psicótico. Si un sujeto no tiene recursos para protegerse de los fenómenos que lo invaden, me siento en la obligación de proveerlo de otros recursos, otras mediaciones: la de la medicación, la del ingreso, la de la intervención con la familia o el entorno.

No siempre es posible conjugar ambos discursos. A veces, el indicar un ingreso o una medicación, nos ubica en el lugar del Amo. En esos casos creo que se necesitan dos, uno que haga las veces de psiquiatra, otro de analista que conserve su lugar vacío de deseo.

Deseo del analista que habita un lugar vacío. Pero, ¿qué deseo? ¿Qué deseo nos lleva a hacer de "secretarios", de "testigos", de "semejantes" de un psicótico, o, por qué no, de "basureros"?.

Deseo de saber, curiosidad insaciable a la que no le basta con el saber neurótico. Del por qué de ese deseo, debería preguntárselo uno en su propio análisis. Por otro lado, uno puede ser analista sin necesidad de trabajar con pacientes psicóticos, si ese trabajo no está incluido en su deseo. Es lo que hizo Freud sin ir más lejos.

También deseo de ayudar, aunque hoy ese deseo, en ciertos círculos analíticos, sea vergonzante. Deseo de que el psicótico, por medio de su trabajo, se invente un lugar, se invente un saber, que le permitan hacer lazo social. Que con su delirio haga algo, que invente algo. Que viva con su delirio, como nosotros intentamos vivir con nuestro Inconsciente, y no para su delirio, como muchos neuróticos viven para su Inconsciente. Que no sea un autómata del Significante, que viva dentro de un lazo social que no agota la vida, pero que es imprescindible para que ésta sea posible.

"No hay psicoanálisis del psicótico", pero el psicótico puede beneficiarse del psicoanálisis, usar a su analista para obtener algo que ( en determinadas circunstancias ) él ,y sólo él entre todos los especialistas en salud mental, está en condiciones de ofrecerle, precisamente por ser psicoanalista. En el espacio creado por el psicoanálisis es posible, incluso con psicóticos, que se pronuncien algunas palabras que modifiquen la rígida relación que se ha establecido entre significantes y significados, que esas mismas palabras tan gastadas aparezcan bajo una luz nueva que posibilite que la experiencia nos cambie, a él y a nosotros

Para esto es necesario que el psicótico consienta a la experiencia que le proponemos, que no es poco.

Para concluir quería referirme a ciertos términos que he utilizado un poco "alegremente" en esta exposición:

Si el psicótico no es Sujeto, ni puede serlo, porque no es sujeto de deseo, no está barrado; deberemos inventar otra escritura para designar su subjetividad y no reducirlo al lugar de objeto. Como dice Lacán en el Sem. III "en tanto habla al otro... existe como sujeto". (¡Y cómo hablan al otro! ¡Con qué ironía!).

Si no hay Inconsciente en la psicosis, al menos si lo pensamos como el Inconsciente neurótico; sí algo hay ahí, algo que Freud llamó "Inconsciente a cielo abierto", algo que permite al psicótico soñar. Porque los psicóticos sueñan y, en nuestra teoría, el sueño es una formación del Inconsciente. Si a eso, según nuestro modelo, no podemos llamarlo Inconsciente, tendremos que inventarle un Significante a ese "Inconsciente".

Si no hay Fantasma en la psicosis, (al menos si aceptamos que el fantasma es respuesta subjetiva al deseo del Otro), sí hay algo allí que se parece a un fantasma: una serie de fantasías con las que el psicótico intenta arreglárselas con "lo que hay". Y, en algunos casos, podremos ayudarlo, como agentes simbólicos, a que realice una construcción fantasmática que le permita cierto lazo social.

Si no hay transferencia simbólica en la psicosis, hay algo que permite nuestro trabajo y a lo que, de algún modo, tendremos que nombrar.




Acheronta
Revista de Psicoanálisis y Cultura
Número 8 - Diciembre 1998

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